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Anmeldung Albertinen Zentrum für Altersmedizin

Anmeldeformular für ärztliches Fachpersonal

Geriatrische Institutsambulanz (GIA)

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Patientendaten
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Grund der Vorstellung / Diagnosen
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Eine Vorstellung ist möglich ab einem Alter von 70 Jahren und 2 der folgenden Kriterien
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Für die Vorstellung wird benötigt

Bitte zur Vorstellung mitbringen bzw. beifügen:

- Überweisung „Geriatrische Institutsambulanz“

- Medikationsplan, Diagnosen, relevante Arztberichte und Laborwerte

- für die Behandlung relevante radiologische Bilder (als QR-Code oder auf CD)

- Geriatrisches Basisassessment (GOP 03360) – nicht älter als ein Quartal, gerne mitschicken

- Begleitung durch eine enge Bezugsperson (z. B. Vorsorgebevollmächtigte/r), falls möglich

Hinweise zur Abrechnung (GOP):

30980 – Vorabklärung zur Anmeldung in der GIA

30988 – Koordination der Empfehlungen nach Vorstellung in der GIA

03362 – hausärztlich-geriatrischer Beratungskomplex (ggf. relevant)

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Gewünschter Vorstellungstermin

Das Datum der Anmeldung wird automatisch mitgesendet – hier bitte nur einen ggf. gewünschten Termin angeben.

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Absender / Anmeldende Praxis oder Station
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Weitere Anmerkungen oder Informationen
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Datenschutzhinweis

Wir verwenden Ihre Angaben ausschließlich für die genannte Anmeldung. Mit dem Absenden des Formulars erklären Sie sich mit der Erhebung und Verarbeitung Ihrer Daten zu diesem Zweck einverstanden. Detaillierte Informationen zur Verwendung Ihrer Angaben finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Zu den Datenschutzhinweisen

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